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["第1号様式",{"$nulls":6},"受付年月日　　　　年　　月　　日"]
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[{"$nulls":7},"登録番号："]
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[null,"墨田区災害ボランティア登録・活動申込書"]
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["※太枠内をご記入ください。個人情報はボランティア活動に関すること以外には使用しません。"]
["氏　　　名",{"$nulls":5},"性別","生年月日（西暦）",null,"血液型"]
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[{"$nulls":6},"男 ・ 女","　\n年　　\n　　　　",null,"\nRH+\nRH-　　型\n　　不明\n\n"]
[{"$nulls":6},"無回答"]
[{"$nulls":6},"その他\n（　　　　　）","　　　　月　　　日"]
["所　　　属\n学校・会社名など"]
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["住　　　所",null,"　〒"]
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["電話番号",null,"　　　　　―　　　　　　―",null,null,"携帯番号",null,"　　　　　―　　　　　　―"]
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["メールアドレス"]
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["緊急連絡先",null,"　　　　　―　　　　　　―　　　　　　　【名称・氏名】"]
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["ボランティア経験",null,"　あり （ 主な活動内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・ なし"]
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["資格・特技等",null,"  運転免許 (普通・大型・特殊大型・自動二輪)  福祉職 (　　　　　　　)\n  医療職(医師・保健師・看護師・薬剤師・助産師・救急救命士)\n  ホームヘルプ　 ガイドヘルプ (視覚・全身性・知的)　 手話　  傾聴\n  建築 ・ 土木\n  教諭(幼・小・中・高)　 保育士　  調理師　  栄養士　  パソコン\n　指点字　　通訳( 　　　　　　　　　　語)　　サロン経験者　　理容美容師\n　演芸 (　　　　　　　　　　)　　その他 (　　　　　　　　　　　　　　)"]
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["協力車両",null,"車種 (　　　　　　　　　　　　　　　)　　搭乗者数 ( 　　　　　　　　人 )"]
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["その他"]
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["活動希望期間\n（活動時に記入）",null,"月　　　　　日　　　　～　　　　月　　　　　日　(　　　　　日間)"]
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["ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ保険加入\n状況（活動時に記入）",null,"　　　　　加入（　　　　　　　　　　　　　プラン）　　・　　　　　　　　　未加入"]
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["　ボランティアセンター記入欄（活動時に記入）"]
["受付日時",null,"月　　　　　日　　　(　　　)　　　　　　：",{"$nulls":4},"担当"]
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["事務連絡"]
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[{"$nulls":7},"V　課　長","担当主任","担　当"]